Quanti di noi possiedono quali e quanti oggetti per il reciproco piacere?
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Husker_Du
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Sempre che non venga usato contro di te!!!!!!!KirkONE ha scritto:va bhe....
comunque un falletto nel comodino è sempre piacevole
K1!
"Signori benpensanti, spero non vi dispiaccia,
se in cielo in mezzo ai Santi, Dio fra le sue braccia, soffochera' il singhiozzo di quelle labbra smorte che all'odio e all'ignoranza preferirono la morte"
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Jessica Gayle
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Stipsi e ostruita defecazione
Tantissime donne ( e molti uomini) soffrono di stipsi.In parole povere non hanno una normale defecazione, sia come tempi , sia come frequenza di evacuazione.
Non sempre però, questo dipende dal tipo di dieta o dalle abitudini di vita.
Soprattutto nella donna molte volte, la causa del problema è nella "ostruita defecazione".
Interminabili minuti passati sul water, necessità di spingere, di effettuare manovre manuali e clisteri per effettuare una quotidiana defecazione e il più delle volte la sensazione fastidiosa di avere ancora la necessità di andare in bagno. Oggi è possibile superare tutto ciò.
La realtà
Molte persone, quindi, e in maggior parte le donne, sono affetti, senza saperlo, dalla cosiddetta " defecazione ostruita", cioè dall'impossibilità di defecare in modo naturale.
Il fastidio è causato, moltissime volte, da un problema inerente al canale ano-rettale, cioè della parte finale dell'apparato digerente e non da errate abitudini di vita.
A volte la mucosa del retto si prolassa crendo un'ostacolo al passaggio delle feci, (ragione degli sforzi per evacuare), altre volte la muscolatura del retto si sfianca creando una sacca che protrude, nelle donne, verso la vagina (e quindi la necessità di "digitare" nella vagina per far passare le feci), altre volte poi , residui di feci rimangono in piccole tasche mucose lasciando la sensazione di dover ancora defecare, oppure di sentire la necessità di andare in bagno più volte.
Come vedremo è possibile oggi , con un nuovo intervento non doloroso e che necessita di pochi giorni di ricovero, risolvere questo fastidioso problema.
I Sintomi
Stare sul water per oltre 15 minuti per evacuare nonostanze gli sforzi.
Andare in bagno una o due volte la settimana.
Necessitare del clistere.
Evacuare in più volte.
Avere la sensazione di non aver espulso tutte le feci.
Aiutarsi col dito nella vagina o nell'ano per facilitare la defecazione.
Le cause
Con il passare degli anni la muscolatura del retto si indebolisce e si sfianca dilatando la parte dell'intestino dove passano le feci prima di essere evacuate cioè l'ampolla rettale.Al tempo stesso la mucosa del retto perde il sostegno che la tiene fissa alla parete muscolare e tende a scendere verso il basso, si crea cioè un "prolasso" che ostruisce il canale anale.
Il rimedio
Questi due fenomeni alterano la possibilità di un passaggio normale delle feci nel canale anale, determinando tutti gli effetti di cui abbiamo parlato.Compito del nostro intervento è quello di ripristinare la continuità muscolare dell'ampolla rettale e di eliminare il prolasso.
L'intervento
E' possibile oggi normalizzare l'anatomia del canale anale in modo da "disostruire" il passaggio delle feci. L'intervento può essere effettuato in anestesia locale o in generale.
Normalmente il ricovero è di 3/4 giorni e si torna alle proprie occupazioni nel giro di una settimana.
I risultati
Nella totalità dei casi da noi operati c'è sempre un ritorno alla normalità , le funzioni intestinali si normalizzano e le sedute estenuanti, rilegati sul water per interminabili minuti, diventano un ricordo.Non più necessità di clisteri per stimolare la defecazione.
Cosa fare
Prendere appuntamento col proctologo, e insieme verificare la possibilità di risolvere il problema.
Tantissime donne ( e molti uomini) soffrono di stipsi.In parole povere non hanno una normale defecazione, sia come tempi , sia come frequenza di evacuazione.
Non sempre però, questo dipende dal tipo di dieta o dalle abitudini di vita.
Soprattutto nella donna molte volte, la causa del problema è nella "ostruita defecazione".
Interminabili minuti passati sul water, necessità di spingere, di effettuare manovre manuali e clisteri per effettuare una quotidiana defecazione e il più delle volte la sensazione fastidiosa di avere ancora la necessità di andare in bagno. Oggi è possibile superare tutto ciò.
La realtà
Molte persone, quindi, e in maggior parte le donne, sono affetti, senza saperlo, dalla cosiddetta " defecazione ostruita", cioè dall'impossibilità di defecare in modo naturale.
Il fastidio è causato, moltissime volte, da un problema inerente al canale ano-rettale, cioè della parte finale dell'apparato digerente e non da errate abitudini di vita.
A volte la mucosa del retto si prolassa crendo un'ostacolo al passaggio delle feci, (ragione degli sforzi per evacuare), altre volte la muscolatura del retto si sfianca creando una sacca che protrude, nelle donne, verso la vagina (e quindi la necessità di "digitare" nella vagina per far passare le feci), altre volte poi , residui di feci rimangono in piccole tasche mucose lasciando la sensazione di dover ancora defecare, oppure di sentire la necessità di andare in bagno più volte.
Come vedremo è possibile oggi , con un nuovo intervento non doloroso e che necessita di pochi giorni di ricovero, risolvere questo fastidioso problema.
I Sintomi
Stare sul water per oltre 15 minuti per evacuare nonostanze gli sforzi.
Andare in bagno una o due volte la settimana.
Necessitare del clistere.
Evacuare in più volte.
Avere la sensazione di non aver espulso tutte le feci.
Aiutarsi col dito nella vagina o nell'ano per facilitare la defecazione.
Le cause
Con il passare degli anni la muscolatura del retto si indebolisce e si sfianca dilatando la parte dell'intestino dove passano le feci prima di essere evacuate cioè l'ampolla rettale.Al tempo stesso la mucosa del retto perde il sostegno che la tiene fissa alla parete muscolare e tende a scendere verso il basso, si crea cioè un "prolasso" che ostruisce il canale anale.
Il rimedio
Questi due fenomeni alterano la possibilità di un passaggio normale delle feci nel canale anale, determinando tutti gli effetti di cui abbiamo parlato.Compito del nostro intervento è quello di ripristinare la continuità muscolare dell'ampolla rettale e di eliminare il prolasso.
L'intervento
E' possibile oggi normalizzare l'anatomia del canale anale in modo da "disostruire" il passaggio delle feci. L'intervento può essere effettuato in anestesia locale o in generale.
Normalmente il ricovero è di 3/4 giorni e si torna alle proprie occupazioni nel giro di una settimana.
I risultati
Nella totalità dei casi da noi operati c'è sempre un ritorno alla normalità , le funzioni intestinali si normalizzano e le sedute estenuanti, rilegati sul water per interminabili minuti, diventano un ricordo.Non più necessità di clisteri per stimolare la defecazione.
Cosa fare
Prendere appuntamento col proctologo, e insieme verificare la possibilità di risolvere il problema.
" Tira piu' un pelo di fica che un carro di buoi "
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Stipsi da defecazione ostruita: trattamento chirurgico
Ezio Ganio M.D.
La stipsi rettale è una disturbo che puó condizionare la vita dei pazienti costretti a passare lungo tempo in estenuanti tentativi per defecare. Nondimeno una decisione terapeutica puó risultare difficile per la frequente associazione tra anomalie anatomiche e funzionali e la difficoltà di discriminare tra cause e conseguenze di un ponzamento eccessivo
Le manifestazioni cliniche comprendono ponzamento, tenesmo, sensazione di incompleta defecazione, così come la frequente necessità per supposte, clisteri o digitazione e spesso i pazienti presentano una combinazione di diverse patologie che si manifestano con sintomi simili.
La defecazione è un processo integrato viscerale e somatico che coinvolge uno svuotamento del colon sinistro coordinato all'attività del pavimento pelvico (1). Nell'ostruzione all'evacuazione l'integrazione della componenti viscerale e somatico (pavimento pelvico) possono essere alterate (1). Un'evacuazione anormale puó risultare da una varietà di cause riferibili alla componente pelvica dell'evacuazione, inoltre, la stipsi cronica con eccessivo sforzo per le feci puó essere causa di neuropatia del nervo pudendo, che predispone allo sviluppo successivo di un'incontinenza fecale neurogenica (2). Alcune delle cause di disfunzione della componente pelvica dell'evacuazione comprendono il fallimento dello sfintere interno a rilasciarsi in seguito alla distensione rettale (malattia di Hirschsprungs), o degli sfinteri striati a rilasciarsi durante il ponzamento (anismo), l'intussuscezione rettale (prolasso rettale occulto), il prolasso rettale completo (procidenzia), l'erniazione della parete anteriore del retto (rettocele), l'erniazione rettale posteriore, e la mancanza o una riduzione della sensibilità rettale.
Tra il marzo 1994 ed il marzo 1997, 288 pazienti (233 femmine e 55 maschi) di età media di 53.7 anni (Dev St 16.5, Range 10.3-88.6 anni) sono stati riferiti al nostro centro per sintomi da dischezia. La sensazione di ostacolo e di incompleta evacuazione, l'eccessivo ponzamento o la necessità di digitazione per l'evacuazione sono stati i sintomi ricorrenti. L'assenza di anomalie del colon o di megaretto è stata valutata con colonscopia o clisma opaco e, dopo aver escluso che altre cause anatomiche o extracoloniche fossero causa della stipsi, una valutazione fisiologica comprendente Defecografia, PNTML e Manovolumetria anorettale è stata completata in 116 pazienti (105 femmine e 11 maschi) di età media di 53.6 anni (Dev St 14.1, Range 18.7-86.4 anni). L'indagine defecografica permette sia di quantificare l'importanza di un rettocele sia di evidenziare condizioni quali perineo discendente, enterocele, intussuscezione o prolasso rettale ed anismo. La manometria anorettale e l'elettromiografia permettono una miglior valutazione del puborettale e della funzione muscolare. Tuttavia ogni esame presenta le sue limitazioni per l'imbarazzo, la paura e talvolta il dolore (EMG) dell'esame ed il loro ruolo nella decisione terapeutica resta da stabilire.
Il giudizio diagnostico complessivo su questo gruppo di 116 pazienti studiati ha portato ad individuarne 95 (81%) con una della seguenti patologie: rettocele, intussuscezione o prolasso rettale, prolasso mucoso occulto, anismo, Hirschsprungs, sigmoidocele, ulcera solitaria, descensus.
Problema
Ptz
%
Rettocele
47
40,5
Intussuscezione
17
14,5
PMO
9
7,6
PPS
9
7,6
Ptosi
8
6,8
Procidenzia
5
4,3
Hirschsprungs
2
1,8
Sigmoidocele
2
1,8
SRUS
1
0,9
Di queste solo la malattia di Hirschsprungs si caratterizza bene istopatologicamente ed il ruolo della chirurgia è chiaramente definito; il tratto aganglionare del retto viene rimosso con il ripristino di un'evacuazione normale.
Un ernia posteriore è stata anche descritta. Nella spinta la parete rettale posteriore sembra erniarsi indietro e in basso attraverso il piano dell'elevatore. La causa del difetto non è chiara. Una spiegazione puó essere che se il muscolo pubococcigeo rimane rilassato nella spinta, il retto progressivamente sporge in lui col risultato di un difetto che aumenta con la pressione intra-addominale, e una difficoltà ad iniziare e a completare l'espulsione delle feci.
Anche una sensazione alterata puó portare alla stipsi. Se la presenza del materiale fecale nel retto non puó essere percepita, le feci si accumulano e non vengono espulse. Nei pazienti stitici si è riscontrata una ridotta risposta del riflesso rettoanale inibitore. Spesso il retto è contemporaneamente ingrandito, ma non si sa se questo è un fenomeno primario (congenito) o secondario (acquisito). Qualche volta i pazienti tendono ad ignorare la sensazione di feci nel retto. Se questo diviene un'abitudine, grandi volumi di feci possono essere accumulati con la conseguenza che l'evacuazione diviene difficile e dolorosa. E stato riportato che il 30% di donne non esperimenta un desiderio di defecare (3). Questo puó essere causato da problemi comportamentali.
Qual è il primo fattore etiologico che porta ad una dischezia soggettiva?
L'interpretazione dei riscontri clinici e delle indagini fisiologiche nei pazienti che lamentano difficoltà ed incompleta evacuazione sono spesso difficili per la frequente associazione tra anomalie anatomiche e funzionali nello stesso soggetto. I problemi anatomici specifici devono essere corretti (come i rettoceli ed il prolasso rettale occulto) se si pensa che clinicamente possano essere la causa della difficoltà all'evacuazione. Se l'anatomia è normale ma il pavimento pelvico funziona in modo anomalo, allora una rieducazione del pavimento pelvico puó essere utile. Il biofeedback con l'espulsione del pallone, si è dimostrato un metodo di trattamento per questi pazienti (4).
Rettocele
Le pazienti con rettocele hanno difficoltà all'evacuazione. E' stato dimostrato con la defecografia che le feci riempiono preferenzialmente il rettocele invece di essere eliminate dall'ano (5). Per favorire la defecazione, alcune donne mettono un dito in vagina e spingono indietro durante lo sforzo. Altre pazienti estraggono le feci manualmente dal rettocele o spingono sul perineo. E' evidente che un rettocele puó causare una difficoltà all'evacuazione e che la chirurgia facilita l'evacuazione. Comunque, è difficile definire quando un rettocele è funzionalmente significativo. La sola presenza di un rettocele è insignificante perchè molte di queste donne non hanno problemi con l'evacuazione. I problemi di un rettocele possono essere più pronunziati nelle pazienti che hanno anche un perineo discendente, quando la forza applicata per espellere le feci è spesa nella discesa del perineo e non nell'espulsione del materiale fecale. Il rettocele è stato per lungo tempo considerato parte di un prolasso genitale. Solo nel 1965 Redding (6) riconobbe il suo ruolo come causa di disturbi anorettali. Nel 1967 Marks (7) riportava che la correzione del solo difetto vaginale non porta a vantaggi sulla defecazione e Pitchford (8) suggeriva una riparazione del rettocele stesso.
Quali i criteri per un'indicazione chirurgica nel rettocele ?
In generale il fallimento di un trattamento medico o riabilitativo puó rappresentare un'indicazione chirurgica ma non adottare criteri selettivi ed assumere che quando presente un rettocele sia la causa di una difficoltà all'evacuazione ha portato in passato a risultati "relativamente poveri" con un miglioramento dei segni di stipsi postoperatori dal 44 al 69% (10-11). Recentemente Murphy (12) riporta un 92% di buoni risultati dopo riparazione dei rettoceli usando i seguenti 3 parametri di selezione:
In generale il fallimento di un trattamento medico o riabilitativo puó rappresentare un'indicazione chirurgica ma non adottare criteri selettivi ed assumere che quando presente un rettocele sia la causa di una difficoltà all'evacuazione ha portato in passato a risultati "relativamente poveri" con un miglioramento dei segni di stipsi postoperatori dal 44 al 69% (10-11). Recentemente Murphy (12) riporta un 92% di buoni risultati dopo riparazione dei rettoceli usando i seguenti 3 parametri di selezione:
1. sensazione di massa vaginale da richiedere un aiuto digitale per l'evacuazione
2. ritenzione di mezzo di contrasto nel rettocele alla defecografia
3. largo rettocele con prolasso della parete rettale anteriore
Il tipo di trattamento dei rettoceli così come i risultati della chirurgia sono oggetto di discussione
Alcuni chirurghi ed i ginecologi sono sostenitori di una cura del rettocele per via perineale o vaginale in modo da suturare gli elevatori dell'ano e realizzare una riparazione in avanti della parete rettale anteriore.
Sarles (13) distingue tre varietà di rettocele:
Alcuni chirurghi ed i ginecologi sono sostenitori di una cura del rettocele per via perineale o vaginale in modo da suturare gli elevatori dell'ano e realizzare una riparazione in avanti della parete rettale anteriore.
Sarles (13) distingue tre varietà di rettocele:
1. rettocele alto, parte integrante di un prolasso genitale
2. rettocele basso, secondario ad uno sfiancamento perineale con rottura dell'apparato sfinterico anale
3. rettoceli medi o sotto elevatori la cui traduzione clinica è puramente proctologica.
Se tali tecniche sono soddisfacenti per i rettoceli alti esse sono insufficienti per i rettoceli medi sottoelevatori. In questi casi Sarles (13) consiglia un approccio transanale che permette di eliminare anche i movimenti anomali della mucosa o della parete rettale anteriore.
Il primo a descrivere una riparazione del rettocele per via endorettale è stato Sullivan (14) nel 1968. L'intervento consisteva in una plicatura trasversale della muscolatura circolare anteriore del retto. Ma l'intervento di Sullivan che prevedeva una sutura longitudinale della mucosa non sopprime la procidenzia della mucosa spesso associata. Khubchandani nel 1983 associava una sutura verticale alla sutura orizzontale iniziale. Nel 1989 Sarles (10) proponeva una plicatura solo verticale che rinforza e tende nuovamente la muscolare del retto.
Dagli studi di Arnold (15) non risultano differenze riguardo ai sintomi postoperatori di stipsi tra approccio transvaginale ed endorettale. Nella scelta dell'approccio siamo in accordo con le indicazioni di Sarles e il tipo di approccio non ha influito, nella nostra esperienza, sull'indice di straining postoperatorio (p= 0,1). Il 75% delle pazienti sono libere da difficoltà all'evacuazione, e l'83% hanno migliorato i sintomi di stipsi. Solo una paziente necessita ancora saltuariamente di un aiuto manuale. In precedenza il miglioramento dei segni di stipsi postoperatori variavano dal 44 all'88% (11-16-17).
La dispareunia è un problema noto, specie dopo correzione del rettocele. Nichols e Randall (18) raccomandano di non usare gli elevatori al davanti del retto per il rischio di dispareunia anche se l'uso degli elevatori porta ad una buona solidità del setto rettovaginale con buoni risultati funzionali. Mellgren (17) ed Arnold (15) riportano il 20% di dispareunie dopo plastica degli elevatori per via transvaginale. Nella nostra esperienza l'incidenza di dispareunia è stata del 17%, ma nessun caso è stato osservato nelle pazienti operate per via endoanale. In effetti nelle donne sessualmente attive una sutura in avanti degli elevatori puó rappresentare un momento doloroso
I vantaggi di un approccio endorettale sono evidenti soprattutto nel postoperatorio, minor dolore e tensione perineale, mancanza di ferite esterne. Ció permette una più rapida dimissione. L'approccio è invece da sconsigliare quando il rettocele si associa ad un enterocele, con una profonda tasca di Douglas, che potrebbe essere peggiorato ed evidenziato dalla trazione in basso della parete rettale anteriore. In questi casi un approccio perineale o anche un doppio approccio, vaginale ed addominale (intervento di Zacharin) in modo da chiudere la tasca di Douglas, deve essere considerato (19).
Nelle pazienti isterectomizzate un altro problema puó essere rappresentato dalla cupola vaginale che talvolta tende a prolassare. Una correzione del rettocele, sia per via perineale che endorettale, puó anche essere sufficiente a correggere l'anomalia funzionale dell'evacuazione ma la paziente puó continuare a manifestare sensazioni di peso o di prolasso vaginale attribuite ad una persistenza del problema rettocelico. L'intervento di Zacharin deve essere considerato ma in alternativa stiamo verificando l'utilizzo di una protesi da aggiungere all'intervento perineale.
In effetti l'uso delle protesi nella chirurgia del rettocele è stato poco sviluppato soprattutto per il rischio di infezioni. Negli ultimi anni abbiamo impiantato una protesi in 16 pazienti. Oltre ai criteri generali di indicazione alla chirurgia per i rettoceli, abbiamo considerato:
pregressa isterectomia
importante lassità della cupola vaginale
La protesi mira essenzialmente a creare una fibrosi nella parte alta del setto rettovaginale ed a livello della cupola stessa e viene aggiunta alla plastica degli elevatori. Nelle prime 4 pazienti abbiamo utilizzato una protesi di Marlex. Questo materiale è peró troppo rigido per l'area in considerazione ed in un caso ha comportato, a 5 mesi dall'intervento, la perforazione della parete vaginale (che è guarita dopo recintazione della protesi). Attualmente utilizziamo una protesi di Vycril. Con una terapia antibiotica perioperatoria protratta per 5 giorni, non abbiamo finora avuto complicanze settiche. L'effetto funzionale è stato positivo sia per la correzione della stipsi che per la fissazione della cupola vaginale.
In letteratura sono riportati solo 2 lavori di riparazione del rettocele con l'uso di protesi:
- Lyons TL, Winer WK (20), riportato 16 successi su pazienti trattati per via laparoscopica con polyglactin mesh graft, con un follow-up da 3 a 12 mesi.
- Phillips (21) con un follow-up medio di 29 mesi riporta 8 successi in 9 donne con sintomo principale la digitazione usando una protesi di Marlex
Anismo
Nell'anismo l'anormalità fisiologica maggiore è probabilmente nel fallimento dei muscoli striati del pavimento pelvico a rilasciarsi (22). Se il muscolo puborettale non si rilascia, l'angolo anorettale non si apre ed il pavimento pelvico non discende. In alcuni pazienti con anismo, il muscolo puborettale non solo non si rilascia, ma puó contrarsi attivamente. Questa contrazione paradossa nel muscolo puborettale, comunque, puó presentarsi anche nei soggetti sani di controllo non costipati (23). L'evidenza clinica nei pazienti con anismo comprende un'inabilità iniziare all'evacuazione, un'evacuazione incompleta, una storia di evacuazione manuale, l'assunzione di posizioni contorte per evacuare, l'uso o l'abuso di lassativi e clisteri, perdite e dolore rettale.
L'etiologia di questa disfunzione rimane oscura, sebbene più teorie siano state proposte. Nel 1969 Kerremans (24) interpretava il PPS come un'attività riflessa o una volontaria soppressione di un normale processo inibitore. Mathers (25) considerava questa sindrome come una distonia muscolare simile a quella osservata nella malattia di Parkinson, una denervazione parziale del pavimento pelvico è stata anche ipotizzata come una causa possibile. Anche fattori psicologici possono essere importanti e Bartolo (17) definisce la sindrome come un disordine comportamentale con un mancato coordinamento nel rilasciamento degli sfinteri striati durante la defecazione.
L'anismo è osservabile nelle pazienti con rettocele ma anche nei pazienti con intussuscezione rettale, PMO o ulcera solitaria del retto. Wexner (26), ha riscontrato il 62% di PPS in un gruppo di 60 pazienti con dolore rettale cronico.
Più che un problema anatomico di angolo anorettale (27), l'anismo si caratterizza per un ritardo nell'inizio della defecazione (media, 9 vs 3 secondi dei soggetti di controllo; P < .0001), che è anche prolungata (media, 50 vs 10 secondi; P <.0001) ed incompleta (media, 60% vs 100%; P <.0001)
Il biofeedback è una tecnica per abituare la mente a controllare una funzione somatica. Viene impiegato nel trattamento dell'incontinenza fecale con successi dal 75 al 100% (13-11). I risultati riportati del Biofeedback non sono stati soddisfacenti riguardo all'indice funzionale o alla capacità di rilasciare i muscoli (36%). In alcuni studi sono state riportate percentuali di successo sino all'89% 35, ma i risultati erano valutati principalmente sulla frequenza di evacuazioni e sull'uso di lassativi.
La divisione del puborettale proposta nel 1969 da Wasserman (28) è stata a lungo il trattamento favorito nel PPS. Ma Barnes e Hawley (16) riportano solo 2 pazienti asintomatici su 9 operati (22%), e di questi uno era diventato incontinente e l'altro continuava ad usare lassativi. Gli altri 7 pazienti non erano migliorati ma 4 erano diventati incontinenti (55%).
Solo in un caso abbiamo adottato la sezione del puborettale per trattare un PPS refrattario al biofeedback in una paziente particolarmente motivata, riportando un buon risultato funzionale senza incontinenza.
Un altro rimedio proposto è l'iniezione di tossine botuliniche Tipo A neurotossiche direttamente nel PR (29). Su 7 pazienti Hallan riporta 4 buoni risultati (57%) ma 2 pazienti (28%) erano diventati incontinenti.
Recentemente con l'uso di tossina botulinica tipo A Wexner SD riporta una buona risposta in 4 pazienti dopo fallimento del Biofeedback. Purtroppo il meccanismo d'azione è breve e solo il 50% mantiene il risultato ad un anno (30).
Trasposizione dell'otturatore interno: Farag (31) propone un nuovo concetto chirurgico mediante la costruzione di un meccanismo di dilatazione attiva con la trasposizione dei due otturatori interni che vengono suturati alla parete del canale anale. Su 20 pazienti riferisce 3 fallimenti (15%) e un paziente insoddisfatto, con l'80% di successi ad un follow- up medio di 30 mesi (16-45).
Neuromodulazione sacrale: La stimolazione continua, mediante elettrocatetere, di un nervo sacrale è usata con successo dagli urologi per risolvere disfunzioni vescico sfinteriche, sia nei disturbi di svuotamento vescicale che in presenza di iperattività detrusoriale o di alterazioni sensitive quali: instabilità vescicale, difficoltà di svuotamento, sindrome urgenza frequenza.
Pur non trovando ancora oggi un razionale fisiopatologico la metodica permette di ristabilire un sinergismo fra funzione detrusoriale, attività sfinterica e del piano perineale
Anche il colon pelvico, il retto e gli sfinteri anali sono innervati dalle efferenze parasimpatiche e somatiche delle radici sacrali e sono riportate osservazioni di un aumento dell'attività sfinterica durante la neuromodulazione sacrale.
La risposta clinica alla stimolazione elettrica di SIII, mediante test di stimolazione sacrale temporanea PNE, è stata valutata in 4 con difficoltà all'evacuazione da dissinergia del pavimento pelvico ottenendo il ripristino di un normale patter evacuatorio in 2. Pur non trovando ancora oggi un razionale fisiopatologico la stimolazione delle radici sacrali potrebbe permettere in alcuni casi di ristabilire un sinergismo fra funzione detrusoriale rettale, attività sfinterica e del piano perineale.
Prolasso mucoso occulto
Secondo Parks (19) i sintomi nel PMO sarebbero causati dalla presenza della mucosa della parete rettale anteriore nel canale anale e ció riprodurrebbe la sensazione di bolo fecale costringendo il paziente ad un ponzamento prolungato fino all'instaurarsi di un circolo vizioso con la cronicizzazione dei sintomi. La proctoscopia permette di osservare la protrusione della mucosa nel lume dell'anoscopio.
Il fine del trattamento è quello di interrompere il circolo vizioso che probabilmente è alla base anche del prolasso.
Le iniezioni sclerosanti trovano giustificazione in quanto fissano la mucosa ai piani sottostanti.
Parks aveva proposto una escissione e sutura della mucosa prolassante.
La legatura elastica permette di asportare la mucosa in eccesso e fissare la mucosa residua ai piani sottostanti.
Nella nostra esperienza i risultati della legatura elastica sulla defecazione espressi dall'indice di straining sono stati positivi (p <0,004), ma minori sono stati i vantaggi sul numero di tentativi infruttuosi\die (2,5 - >2) e sulla necessità di digitazione (50%).
Recentemente per prolassi mucosi importanti è stata proposto l'utilizzo di una transezione mediante suturatrice circolare.
Nel gruppo di pazienti da noi studiato il PMO era presente nel 53% delle ptosi rilevate alla defecografia e degli 11 pazienti in cui clinicamente il PMO si presentava isolato, la defecografia ha messo in evidenza l'associazione con rettocele, ptosi, PPS od intussuscezione in 10. Il ruolo del PMO nella dischezia resta pertanto da chiarire e più che un'entità autonoma andrebbe considerato come un aspetto di un perineo discendente.
Perineo discendente
Puó essere definito sia clinicamente che radiologicamente. Alla defecografia un perineo discendente è stato definito da una distanza del GAR (giunto ano-rettale) dalla linea pubo-coccigea maggiore di 3.5 cm in condizioni di riposo o da un abbassamento del GAR maggiore di 4 cm durante l'evacuazione.
Siproudhis (32) riporta un perineo discendente in 25 di 41 pazienti studiati per dischezia (61%). Nella nostra esperienza il 46% dei pazienti con dischezia presenta un perineo discendente.
Per la sua posizione nel canale di Alcock il nervo pudendo è teoreticamente trazionato durante l'evacuazione e soprattutto quanto maggiore è l'entità della discesa del perineo. Ciononostante la latenza del pudendo non è risultata diversa tra pazienti con o senza descensus (p= 0,12), nè sono risultate differenze riguardo la funzione sfinterica (p= 0,2) o la sensibilità rettale (p> 0,1), la frequenza di evacuazione (p= 0,5) od i tentativi infruttuosi\die (p= 0,14). Esiste invece una relazione tra età e descensus (p= 0,03) così come tra età e neuropatia (p <0,005). Sembra pertanto improbabile che l'ostruzione alla defecazione possa essere messa in relazione al solo perineo discendente ma questo puó essere in relazione ad alcuni sintomi quali disagio e pesantezza pelvica (32).
Il trattamento medico puó alleviare i sintomi di ostruita defecazione in molti di questi casi.
Nei refrattari Conrad (33) riporta una guarigione in 15 (66%) ed un miglioramento in altre 8 (95%) di 24 rettopessie antero-posteriori con sospensione ai legamenti rotondi e plastica degli elevatori ma 3 sono state le complicanze postoperatorie con 2 reinterventi per ileo.
Cudiff (34) riporta 8 miglioramento su 11 pazienti dopo Coloporineopessia sacrale con mesh di Mersilene suturata lungo tutta la parete vaginale posteriore.
I motivi della difficoltà nella defecazione che iniziano il circolo vizioso nel PMO e più in generale nel perineo discendente sono sconosciuti, ma in molti casi sono probabilmente un aspetto di una malattia funzionale dell'intestino. Se un'anomala discesa perineale è la conseguenza di un ponzamento eccessivo, è verosimile che l'intussuscezione, il prolasso rettale e l'ulcera solitaria ne siano un'altra.
L'intussuscezione puó essere associata alla dischezia con un'alta frequenza. puó essere associata alla dischezia con un'alta frequenza.
Nielsen (35) riporta un 40% di intussuscezione nei pazienti stiptici, nei nostri pazienti con stipsi espulsiva la defecografia ha dimostrato un'intussuscezione nel 51% dei casi. Ma siccome l'intussuscezione puó essere riscontrata anche in soggetti sani di controllo dal 21 a 50% (36 - 37), il suo valore puó essere limitato.
Anche il ruolo del prolasso esterno o delle intussuscezioni di alto grado, riscontrate nel 7% dei pazienti studiati, non è chiaro. Wald (38) ha riscontrato i prolassi di alto grado più frequentemente nei controlli (40%) che non nei pazienti stiptici (15%).
La rettopessia porta ad un miglioramento significativo dell'indice di straining, della necessitava di digitazione, ma la sensazione di incompleta defecazione puó persistere. Solo il 38% di 8 pazienti sottoposti a sola rettopessia erano liberi da difficoltà all'evacuazione.
Anche altri studi hanno mostrato che i sintomi clinici possono persistere anche se l'intussuscezione risulta curata (49).
Gemsenjager (12) riporta 35% di fallimento dopo resezione e rettopessi nei pazienti con intussuscezione e ostruzione alla defecazione, sebbene l'intussuscezione risultasse curata nel 98% dei casi
Christiansen (39) con una rettopessia perineale riporta un miglioramento sostanziale nel 33% dei casi
Kuijpers (40) riporta invece un 70% di successi dalla solo rettopessia
Sigmoidocele
Il sigmoidocele è stato descritto da Jorge (41) come un'ansa di sigma ridondante che si ernia nello scavo pelvico: Viene distinto in 3 gradi:
1° sopra la linea pubo-coccigea
2° tra la linea pubo-coccigea e la linea ischio-coccigea
3° sotto la linea ischio-coccigea
L'incidenza del sigmoidocele va dal 5.2 % (40) al 4% (41). Tutti si associano alla presenza di un rettocele, il che indica un difetto della parete vaginale posteriore.
Jorge (41) riporta buoni risultati in 6 su 5 pazienti con sigmoidocele di 3° ed 1 di 2° operati con sigmoidectomia (5) e colectomia subtotale (1) con un follow-up di 23 mesi ma solo nel 33% (6 su 18) dei sigmoidoceli trattati conservativamente.
Fenner (42) con un follow-up di 12 mesi (4-24 m) riferisce 5 successi in 7 pazienti trattati chirurgicamente per sigmoidocele: 2 resezioni del sigma, una sigmoidopessia e 4 obliterazioni del cul di sacco secondo Halban. Entrambi i fallimenti erano stati operati di obliterazione del cul di sacco secondo Halban.
Ulcera solitaria del retto.
Nel 1969 Madigan e Morson (43) descrivevano le caratteristiche cliniche e patologiche di una condizione conosciuta sin dal 19° secolo come ulcera non tubercolosa del retto. La defecografia mostra un'intussuscezione nel 60 - 80% dei casi ed un'EMG associata dimostra che l'intussuscezione si associa ad un aumento dell'attività del puborettale in circa il 50% delle SRUS. Ancora, un descensus si associa all'ulcera solitaria nel 50% dei casi.
Il trattamento con Biofeedback puó essere di aiuto: Kamm (44) riporta un successo in 4 (30%) ed un miglioramento in altri 4 di 13 pazienti con un follow-up medio di 9 mesi (range 3-22 m). Il miglioramento o la scomparsa dei sintomi è stata: necessità di ponzamento 7/13, digitazione 7/11, uso di lassativi 5/9. Il tempo speso in bagno (media 30 v 10 minute, prima v dopo trattamento) ed il numero di visite al gabinetto (6 v 3/giorno) è migliorato
Quando sintomi importanti persistono nonostante il trattamento medico e riabilitativo una chirurgia puó essere necessaria.
Nicholls (45) riporta i risultati a distanza in un gruppo di 66 pazienti operati per ulcera solitaria: 49 di rettopessia addominale, 9 secondo Delorme, 2 di resezione anteriore e 4 di stomia come intervento iniziale.
FU
I° Int
II° Int
Fallimento
Rettopessi
90 m
49
22 (49%)
Delorme
38 m
9
4 (45%)
Resezione anteriore
2
4
4 (67%)
Stomia
4
20
Altre
4
Con un follow-up medio di 90 (range 12-177) mesi, 22 delle 49 rettopessie hanno fallito e 19 hanno richiesto ulteriori chirurgie: resezione del retto con anastomosi colo-anale (4 con 3 fallimenti), colostomia (11) e altri interventi (4). Alla fine 14 pazienti avevano richiesto una colostomia (28,5%).
Dei 9 pazienti operati secondo Delorme come primo intervento 4 (44,4%) hanno fallito (2 hanno richiesto una colostomia) ad un follow-up medio di 38 (range 19-107) mesi.
Dei 7 pazienti sottoposti a resezione anteriore come primo o secondo intervento uno stoma è stato alla fine necessario in 4. La percentuale finale di stomia è stata del 30 % (20 pazienti).
Gli interventi antiprolasso portano a risultati soddisfacenti a lungo termine in circa il 55-60 % dei pazienti operati per ulcera solitaria del retto. I risultati della resezione anteriore sono i più discutibili.
E' dunque ragionevole considerare valida l'ipotesi del prolasso interno che porta alla sensazione del desiderio di defecare da cui ponzamento ed un'ulteriore incremento del prolasso interno sino a diventare prolasso esterno. L'ulcera del retto interviene quando il prolasso è spinto contro un pavimento pelvico anormalmente contratto. Il circolo vizioso che si instaura sarebbe a lungo termine causa di anomala discesa del pavimento pelvico.
Conclusioni
Le anomalie anatomiche e funzionali riscontrate possono essere presenti indipendentemente dai sintomi clinici e la loro correzione chirurgica deve essere considerata con molta attenzione. La correzione del rettocele si è dimostrata efficace nel risolvere i sintomi da dischezia e la defecografia è un importante complemento nel selezionare i pazienti. Ulteriori studi sono necessari per chiarire il ruolo del PPS e dell'insieme descensus, PMO, prolasso ed SRUS. Sembra comunque che in questi casi il ruolo anatomico sia di minor significato prognostico e potrebbe essere che qualche forma di terapia psicologica, comportamentale siano importanti per un miglioramento.
Ezio Ganio M.D.
La stipsi rettale è una disturbo che puó condizionare la vita dei pazienti costretti a passare lungo tempo in estenuanti tentativi per defecare. Nondimeno una decisione terapeutica puó risultare difficile per la frequente associazione tra anomalie anatomiche e funzionali e la difficoltà di discriminare tra cause e conseguenze di un ponzamento eccessivo
Le manifestazioni cliniche comprendono ponzamento, tenesmo, sensazione di incompleta defecazione, così come la frequente necessità per supposte, clisteri o digitazione e spesso i pazienti presentano una combinazione di diverse patologie che si manifestano con sintomi simili.
La defecazione è un processo integrato viscerale e somatico che coinvolge uno svuotamento del colon sinistro coordinato all'attività del pavimento pelvico (1). Nell'ostruzione all'evacuazione l'integrazione della componenti viscerale e somatico (pavimento pelvico) possono essere alterate (1). Un'evacuazione anormale puó risultare da una varietà di cause riferibili alla componente pelvica dell'evacuazione, inoltre, la stipsi cronica con eccessivo sforzo per le feci puó essere causa di neuropatia del nervo pudendo, che predispone allo sviluppo successivo di un'incontinenza fecale neurogenica (2). Alcune delle cause di disfunzione della componente pelvica dell'evacuazione comprendono il fallimento dello sfintere interno a rilasciarsi in seguito alla distensione rettale (malattia di Hirschsprungs), o degli sfinteri striati a rilasciarsi durante il ponzamento (anismo), l'intussuscezione rettale (prolasso rettale occulto), il prolasso rettale completo (procidenzia), l'erniazione della parete anteriore del retto (rettocele), l'erniazione rettale posteriore, e la mancanza o una riduzione della sensibilità rettale.
Tra il marzo 1994 ed il marzo 1997, 288 pazienti (233 femmine e 55 maschi) di età media di 53.7 anni (Dev St 16.5, Range 10.3-88.6 anni) sono stati riferiti al nostro centro per sintomi da dischezia. La sensazione di ostacolo e di incompleta evacuazione, l'eccessivo ponzamento o la necessità di digitazione per l'evacuazione sono stati i sintomi ricorrenti. L'assenza di anomalie del colon o di megaretto è stata valutata con colonscopia o clisma opaco e, dopo aver escluso che altre cause anatomiche o extracoloniche fossero causa della stipsi, una valutazione fisiologica comprendente Defecografia, PNTML e Manovolumetria anorettale è stata completata in 116 pazienti (105 femmine e 11 maschi) di età media di 53.6 anni (Dev St 14.1, Range 18.7-86.4 anni). L'indagine defecografica permette sia di quantificare l'importanza di un rettocele sia di evidenziare condizioni quali perineo discendente, enterocele, intussuscezione o prolasso rettale ed anismo. La manometria anorettale e l'elettromiografia permettono una miglior valutazione del puborettale e della funzione muscolare. Tuttavia ogni esame presenta le sue limitazioni per l'imbarazzo, la paura e talvolta il dolore (EMG) dell'esame ed il loro ruolo nella decisione terapeutica resta da stabilire.
Il giudizio diagnostico complessivo su questo gruppo di 116 pazienti studiati ha portato ad individuarne 95 (81%) con una della seguenti patologie: rettocele, intussuscezione o prolasso rettale, prolasso mucoso occulto, anismo, Hirschsprungs, sigmoidocele, ulcera solitaria, descensus.
Problema
Ptz
%
Rettocele
47
40,5
Intussuscezione
17
14,5
PMO
9
7,6
PPS
9
7,6
Ptosi
8
6,8
Procidenzia
5
4,3
Hirschsprungs
2
1,8
Sigmoidocele
2
1,8
SRUS
1
0,9
Di queste solo la malattia di Hirschsprungs si caratterizza bene istopatologicamente ed il ruolo della chirurgia è chiaramente definito; il tratto aganglionare del retto viene rimosso con il ripristino di un'evacuazione normale.
Un ernia posteriore è stata anche descritta. Nella spinta la parete rettale posteriore sembra erniarsi indietro e in basso attraverso il piano dell'elevatore. La causa del difetto non è chiara. Una spiegazione puó essere che se il muscolo pubococcigeo rimane rilassato nella spinta, il retto progressivamente sporge in lui col risultato di un difetto che aumenta con la pressione intra-addominale, e una difficoltà ad iniziare e a completare l'espulsione delle feci.
Anche una sensazione alterata puó portare alla stipsi. Se la presenza del materiale fecale nel retto non puó essere percepita, le feci si accumulano e non vengono espulse. Nei pazienti stitici si è riscontrata una ridotta risposta del riflesso rettoanale inibitore. Spesso il retto è contemporaneamente ingrandito, ma non si sa se questo è un fenomeno primario (congenito) o secondario (acquisito). Qualche volta i pazienti tendono ad ignorare la sensazione di feci nel retto. Se questo diviene un'abitudine, grandi volumi di feci possono essere accumulati con la conseguenza che l'evacuazione diviene difficile e dolorosa. E stato riportato che il 30% di donne non esperimenta un desiderio di defecare (3). Questo puó essere causato da problemi comportamentali.
Qual è il primo fattore etiologico che porta ad una dischezia soggettiva?
L'interpretazione dei riscontri clinici e delle indagini fisiologiche nei pazienti che lamentano difficoltà ed incompleta evacuazione sono spesso difficili per la frequente associazione tra anomalie anatomiche e funzionali nello stesso soggetto. I problemi anatomici specifici devono essere corretti (come i rettoceli ed il prolasso rettale occulto) se si pensa che clinicamente possano essere la causa della difficoltà all'evacuazione. Se l'anatomia è normale ma il pavimento pelvico funziona in modo anomalo, allora una rieducazione del pavimento pelvico puó essere utile. Il biofeedback con l'espulsione del pallone, si è dimostrato un metodo di trattamento per questi pazienti (4).
Rettocele
Le pazienti con rettocele hanno difficoltà all'evacuazione. E' stato dimostrato con la defecografia che le feci riempiono preferenzialmente il rettocele invece di essere eliminate dall'ano (5). Per favorire la defecazione, alcune donne mettono un dito in vagina e spingono indietro durante lo sforzo. Altre pazienti estraggono le feci manualmente dal rettocele o spingono sul perineo. E' evidente che un rettocele puó causare una difficoltà all'evacuazione e che la chirurgia facilita l'evacuazione. Comunque, è difficile definire quando un rettocele è funzionalmente significativo. La sola presenza di un rettocele è insignificante perchè molte di queste donne non hanno problemi con l'evacuazione. I problemi di un rettocele possono essere più pronunziati nelle pazienti che hanno anche un perineo discendente, quando la forza applicata per espellere le feci è spesa nella discesa del perineo e non nell'espulsione del materiale fecale. Il rettocele è stato per lungo tempo considerato parte di un prolasso genitale. Solo nel 1965 Redding (6) riconobbe il suo ruolo come causa di disturbi anorettali. Nel 1967 Marks (7) riportava che la correzione del solo difetto vaginale non porta a vantaggi sulla defecazione e Pitchford (8) suggeriva una riparazione del rettocele stesso.
Quali i criteri per un'indicazione chirurgica nel rettocele ?
In generale il fallimento di un trattamento medico o riabilitativo puó rappresentare un'indicazione chirurgica ma non adottare criteri selettivi ed assumere che quando presente un rettocele sia la causa di una difficoltà all'evacuazione ha portato in passato a risultati "relativamente poveri" con un miglioramento dei segni di stipsi postoperatori dal 44 al 69% (10-11). Recentemente Murphy (12) riporta un 92% di buoni risultati dopo riparazione dei rettoceli usando i seguenti 3 parametri di selezione:
In generale il fallimento di un trattamento medico o riabilitativo puó rappresentare un'indicazione chirurgica ma non adottare criteri selettivi ed assumere che quando presente un rettocele sia la causa di una difficoltà all'evacuazione ha portato in passato a risultati "relativamente poveri" con un miglioramento dei segni di stipsi postoperatori dal 44 al 69% (10-11). Recentemente Murphy (12) riporta un 92% di buoni risultati dopo riparazione dei rettoceli usando i seguenti 3 parametri di selezione:
1. sensazione di massa vaginale da richiedere un aiuto digitale per l'evacuazione
2. ritenzione di mezzo di contrasto nel rettocele alla defecografia
3. largo rettocele con prolasso della parete rettale anteriore
Il tipo di trattamento dei rettoceli così come i risultati della chirurgia sono oggetto di discussione
Alcuni chirurghi ed i ginecologi sono sostenitori di una cura del rettocele per via perineale o vaginale in modo da suturare gli elevatori dell'ano e realizzare una riparazione in avanti della parete rettale anteriore.
Sarles (13) distingue tre varietà di rettocele:
Alcuni chirurghi ed i ginecologi sono sostenitori di una cura del rettocele per via perineale o vaginale in modo da suturare gli elevatori dell'ano e realizzare una riparazione in avanti della parete rettale anteriore.
Sarles (13) distingue tre varietà di rettocele:
1. rettocele alto, parte integrante di un prolasso genitale
2. rettocele basso, secondario ad uno sfiancamento perineale con rottura dell'apparato sfinterico anale
3. rettoceli medi o sotto elevatori la cui traduzione clinica è puramente proctologica.
Se tali tecniche sono soddisfacenti per i rettoceli alti esse sono insufficienti per i rettoceli medi sottoelevatori. In questi casi Sarles (13) consiglia un approccio transanale che permette di eliminare anche i movimenti anomali della mucosa o della parete rettale anteriore.
Il primo a descrivere una riparazione del rettocele per via endorettale è stato Sullivan (14) nel 1968. L'intervento consisteva in una plicatura trasversale della muscolatura circolare anteriore del retto. Ma l'intervento di Sullivan che prevedeva una sutura longitudinale della mucosa non sopprime la procidenzia della mucosa spesso associata. Khubchandani nel 1983 associava una sutura verticale alla sutura orizzontale iniziale. Nel 1989 Sarles (10) proponeva una plicatura solo verticale che rinforza e tende nuovamente la muscolare del retto.
Dagli studi di Arnold (15) non risultano differenze riguardo ai sintomi postoperatori di stipsi tra approccio transvaginale ed endorettale. Nella scelta dell'approccio siamo in accordo con le indicazioni di Sarles e il tipo di approccio non ha influito, nella nostra esperienza, sull'indice di straining postoperatorio (p= 0,1). Il 75% delle pazienti sono libere da difficoltà all'evacuazione, e l'83% hanno migliorato i sintomi di stipsi. Solo una paziente necessita ancora saltuariamente di un aiuto manuale. In precedenza il miglioramento dei segni di stipsi postoperatori variavano dal 44 all'88% (11-16-17).
La dispareunia è un problema noto, specie dopo correzione del rettocele. Nichols e Randall (18) raccomandano di non usare gli elevatori al davanti del retto per il rischio di dispareunia anche se l'uso degli elevatori porta ad una buona solidità del setto rettovaginale con buoni risultati funzionali. Mellgren (17) ed Arnold (15) riportano il 20% di dispareunie dopo plastica degli elevatori per via transvaginale. Nella nostra esperienza l'incidenza di dispareunia è stata del 17%, ma nessun caso è stato osservato nelle pazienti operate per via endoanale. In effetti nelle donne sessualmente attive una sutura in avanti degli elevatori puó rappresentare un momento doloroso
I vantaggi di un approccio endorettale sono evidenti soprattutto nel postoperatorio, minor dolore e tensione perineale, mancanza di ferite esterne. Ció permette una più rapida dimissione. L'approccio è invece da sconsigliare quando il rettocele si associa ad un enterocele, con una profonda tasca di Douglas, che potrebbe essere peggiorato ed evidenziato dalla trazione in basso della parete rettale anteriore. In questi casi un approccio perineale o anche un doppio approccio, vaginale ed addominale (intervento di Zacharin) in modo da chiudere la tasca di Douglas, deve essere considerato (19).
Nelle pazienti isterectomizzate un altro problema puó essere rappresentato dalla cupola vaginale che talvolta tende a prolassare. Una correzione del rettocele, sia per via perineale che endorettale, puó anche essere sufficiente a correggere l'anomalia funzionale dell'evacuazione ma la paziente puó continuare a manifestare sensazioni di peso o di prolasso vaginale attribuite ad una persistenza del problema rettocelico. L'intervento di Zacharin deve essere considerato ma in alternativa stiamo verificando l'utilizzo di una protesi da aggiungere all'intervento perineale.
In effetti l'uso delle protesi nella chirurgia del rettocele è stato poco sviluppato soprattutto per il rischio di infezioni. Negli ultimi anni abbiamo impiantato una protesi in 16 pazienti. Oltre ai criteri generali di indicazione alla chirurgia per i rettoceli, abbiamo considerato:
pregressa isterectomia
importante lassità della cupola vaginale
La protesi mira essenzialmente a creare una fibrosi nella parte alta del setto rettovaginale ed a livello della cupola stessa e viene aggiunta alla plastica degli elevatori. Nelle prime 4 pazienti abbiamo utilizzato una protesi di Marlex. Questo materiale è peró troppo rigido per l'area in considerazione ed in un caso ha comportato, a 5 mesi dall'intervento, la perforazione della parete vaginale (che è guarita dopo recintazione della protesi). Attualmente utilizziamo una protesi di Vycril. Con una terapia antibiotica perioperatoria protratta per 5 giorni, non abbiamo finora avuto complicanze settiche. L'effetto funzionale è stato positivo sia per la correzione della stipsi che per la fissazione della cupola vaginale.
In letteratura sono riportati solo 2 lavori di riparazione del rettocele con l'uso di protesi:
- Lyons TL, Winer WK (20), riportato 16 successi su pazienti trattati per via laparoscopica con polyglactin mesh graft, con un follow-up da 3 a 12 mesi.
- Phillips (21) con un follow-up medio di 29 mesi riporta 8 successi in 9 donne con sintomo principale la digitazione usando una protesi di Marlex
Anismo
Nell'anismo l'anormalità fisiologica maggiore è probabilmente nel fallimento dei muscoli striati del pavimento pelvico a rilasciarsi (22). Se il muscolo puborettale non si rilascia, l'angolo anorettale non si apre ed il pavimento pelvico non discende. In alcuni pazienti con anismo, il muscolo puborettale non solo non si rilascia, ma puó contrarsi attivamente. Questa contrazione paradossa nel muscolo puborettale, comunque, puó presentarsi anche nei soggetti sani di controllo non costipati (23). L'evidenza clinica nei pazienti con anismo comprende un'inabilità iniziare all'evacuazione, un'evacuazione incompleta, una storia di evacuazione manuale, l'assunzione di posizioni contorte per evacuare, l'uso o l'abuso di lassativi e clisteri, perdite e dolore rettale.
L'etiologia di questa disfunzione rimane oscura, sebbene più teorie siano state proposte. Nel 1969 Kerremans (24) interpretava il PPS come un'attività riflessa o una volontaria soppressione di un normale processo inibitore. Mathers (25) considerava questa sindrome come una distonia muscolare simile a quella osservata nella malattia di Parkinson, una denervazione parziale del pavimento pelvico è stata anche ipotizzata come una causa possibile. Anche fattori psicologici possono essere importanti e Bartolo (17) definisce la sindrome come un disordine comportamentale con un mancato coordinamento nel rilasciamento degli sfinteri striati durante la defecazione.
L'anismo è osservabile nelle pazienti con rettocele ma anche nei pazienti con intussuscezione rettale, PMO o ulcera solitaria del retto. Wexner (26), ha riscontrato il 62% di PPS in un gruppo di 60 pazienti con dolore rettale cronico.
Più che un problema anatomico di angolo anorettale (27), l'anismo si caratterizza per un ritardo nell'inizio della defecazione (media, 9 vs 3 secondi dei soggetti di controllo; P < .0001), che è anche prolungata (media, 50 vs 10 secondi; P <.0001) ed incompleta (media, 60% vs 100%; P <.0001)
Il biofeedback è una tecnica per abituare la mente a controllare una funzione somatica. Viene impiegato nel trattamento dell'incontinenza fecale con successi dal 75 al 100% (13-11). I risultati riportati del Biofeedback non sono stati soddisfacenti riguardo all'indice funzionale o alla capacità di rilasciare i muscoli (36%). In alcuni studi sono state riportate percentuali di successo sino all'89% 35, ma i risultati erano valutati principalmente sulla frequenza di evacuazioni e sull'uso di lassativi.
La divisione del puborettale proposta nel 1969 da Wasserman (28) è stata a lungo il trattamento favorito nel PPS. Ma Barnes e Hawley (16) riportano solo 2 pazienti asintomatici su 9 operati (22%), e di questi uno era diventato incontinente e l'altro continuava ad usare lassativi. Gli altri 7 pazienti non erano migliorati ma 4 erano diventati incontinenti (55%).
Solo in un caso abbiamo adottato la sezione del puborettale per trattare un PPS refrattario al biofeedback in una paziente particolarmente motivata, riportando un buon risultato funzionale senza incontinenza.
Un altro rimedio proposto è l'iniezione di tossine botuliniche Tipo A neurotossiche direttamente nel PR (29). Su 7 pazienti Hallan riporta 4 buoni risultati (57%) ma 2 pazienti (28%) erano diventati incontinenti.
Recentemente con l'uso di tossina botulinica tipo A Wexner SD riporta una buona risposta in 4 pazienti dopo fallimento del Biofeedback. Purtroppo il meccanismo d'azione è breve e solo il 50% mantiene il risultato ad un anno (30).
Trasposizione dell'otturatore interno: Farag (31) propone un nuovo concetto chirurgico mediante la costruzione di un meccanismo di dilatazione attiva con la trasposizione dei due otturatori interni che vengono suturati alla parete del canale anale. Su 20 pazienti riferisce 3 fallimenti (15%) e un paziente insoddisfatto, con l'80% di successi ad un follow- up medio di 30 mesi (16-45).
Neuromodulazione sacrale: La stimolazione continua, mediante elettrocatetere, di un nervo sacrale è usata con successo dagli urologi per risolvere disfunzioni vescico sfinteriche, sia nei disturbi di svuotamento vescicale che in presenza di iperattività detrusoriale o di alterazioni sensitive quali: instabilità vescicale, difficoltà di svuotamento, sindrome urgenza frequenza.
Pur non trovando ancora oggi un razionale fisiopatologico la metodica permette di ristabilire un sinergismo fra funzione detrusoriale, attività sfinterica e del piano perineale
Anche il colon pelvico, il retto e gli sfinteri anali sono innervati dalle efferenze parasimpatiche e somatiche delle radici sacrali e sono riportate osservazioni di un aumento dell'attività sfinterica durante la neuromodulazione sacrale.
La risposta clinica alla stimolazione elettrica di SIII, mediante test di stimolazione sacrale temporanea PNE, è stata valutata in 4 con difficoltà all'evacuazione da dissinergia del pavimento pelvico ottenendo il ripristino di un normale patter evacuatorio in 2. Pur non trovando ancora oggi un razionale fisiopatologico la stimolazione delle radici sacrali potrebbe permettere in alcuni casi di ristabilire un sinergismo fra funzione detrusoriale rettale, attività sfinterica e del piano perineale.
Prolasso mucoso occulto
Secondo Parks (19) i sintomi nel PMO sarebbero causati dalla presenza della mucosa della parete rettale anteriore nel canale anale e ció riprodurrebbe la sensazione di bolo fecale costringendo il paziente ad un ponzamento prolungato fino all'instaurarsi di un circolo vizioso con la cronicizzazione dei sintomi. La proctoscopia permette di osservare la protrusione della mucosa nel lume dell'anoscopio.
Il fine del trattamento è quello di interrompere il circolo vizioso che probabilmente è alla base anche del prolasso.
Le iniezioni sclerosanti trovano giustificazione in quanto fissano la mucosa ai piani sottostanti.
Parks aveva proposto una escissione e sutura della mucosa prolassante.
La legatura elastica permette di asportare la mucosa in eccesso e fissare la mucosa residua ai piani sottostanti.
Nella nostra esperienza i risultati della legatura elastica sulla defecazione espressi dall'indice di straining sono stati positivi (p <0,004), ma minori sono stati i vantaggi sul numero di tentativi infruttuosi\die (2,5 - >2) e sulla necessità di digitazione (50%).
Recentemente per prolassi mucosi importanti è stata proposto l'utilizzo di una transezione mediante suturatrice circolare.
Nel gruppo di pazienti da noi studiato il PMO era presente nel 53% delle ptosi rilevate alla defecografia e degli 11 pazienti in cui clinicamente il PMO si presentava isolato, la defecografia ha messo in evidenza l'associazione con rettocele, ptosi, PPS od intussuscezione in 10. Il ruolo del PMO nella dischezia resta pertanto da chiarire e più che un'entità autonoma andrebbe considerato come un aspetto di un perineo discendente.
Perineo discendente
Puó essere definito sia clinicamente che radiologicamente. Alla defecografia un perineo discendente è stato definito da una distanza del GAR (giunto ano-rettale) dalla linea pubo-coccigea maggiore di 3.5 cm in condizioni di riposo o da un abbassamento del GAR maggiore di 4 cm durante l'evacuazione.
Siproudhis (32) riporta un perineo discendente in 25 di 41 pazienti studiati per dischezia (61%). Nella nostra esperienza il 46% dei pazienti con dischezia presenta un perineo discendente.
Per la sua posizione nel canale di Alcock il nervo pudendo è teoreticamente trazionato durante l'evacuazione e soprattutto quanto maggiore è l'entità della discesa del perineo. Ciononostante la latenza del pudendo non è risultata diversa tra pazienti con o senza descensus (p= 0,12), nè sono risultate differenze riguardo la funzione sfinterica (p= 0,2) o la sensibilità rettale (p> 0,1), la frequenza di evacuazione (p= 0,5) od i tentativi infruttuosi\die (p= 0,14). Esiste invece una relazione tra età e descensus (p= 0,03) così come tra età e neuropatia (p <0,005). Sembra pertanto improbabile che l'ostruzione alla defecazione possa essere messa in relazione al solo perineo discendente ma questo puó essere in relazione ad alcuni sintomi quali disagio e pesantezza pelvica (32).
Il trattamento medico puó alleviare i sintomi di ostruita defecazione in molti di questi casi.
Nei refrattari Conrad (33) riporta una guarigione in 15 (66%) ed un miglioramento in altre 8 (95%) di 24 rettopessie antero-posteriori con sospensione ai legamenti rotondi e plastica degli elevatori ma 3 sono state le complicanze postoperatorie con 2 reinterventi per ileo.
Cudiff (34) riporta 8 miglioramento su 11 pazienti dopo Coloporineopessia sacrale con mesh di Mersilene suturata lungo tutta la parete vaginale posteriore.
I motivi della difficoltà nella defecazione che iniziano il circolo vizioso nel PMO e più in generale nel perineo discendente sono sconosciuti, ma in molti casi sono probabilmente un aspetto di una malattia funzionale dell'intestino. Se un'anomala discesa perineale è la conseguenza di un ponzamento eccessivo, è verosimile che l'intussuscezione, il prolasso rettale e l'ulcera solitaria ne siano un'altra.
L'intussuscezione puó essere associata alla dischezia con un'alta frequenza. puó essere associata alla dischezia con un'alta frequenza.
Nielsen (35) riporta un 40% di intussuscezione nei pazienti stiptici, nei nostri pazienti con stipsi espulsiva la defecografia ha dimostrato un'intussuscezione nel 51% dei casi. Ma siccome l'intussuscezione puó essere riscontrata anche in soggetti sani di controllo dal 21 a 50% (36 - 37), il suo valore puó essere limitato.
Anche il ruolo del prolasso esterno o delle intussuscezioni di alto grado, riscontrate nel 7% dei pazienti studiati, non è chiaro. Wald (38) ha riscontrato i prolassi di alto grado più frequentemente nei controlli (40%) che non nei pazienti stiptici (15%).
La rettopessia porta ad un miglioramento significativo dell'indice di straining, della necessitava di digitazione, ma la sensazione di incompleta defecazione puó persistere. Solo il 38% di 8 pazienti sottoposti a sola rettopessia erano liberi da difficoltà all'evacuazione.
Anche altri studi hanno mostrato che i sintomi clinici possono persistere anche se l'intussuscezione risulta curata (49).
Gemsenjager (12) riporta 35% di fallimento dopo resezione e rettopessi nei pazienti con intussuscezione e ostruzione alla defecazione, sebbene l'intussuscezione risultasse curata nel 98% dei casi
Christiansen (39) con una rettopessia perineale riporta un miglioramento sostanziale nel 33% dei casi
Kuijpers (40) riporta invece un 70% di successi dalla solo rettopessia
Sigmoidocele
Il sigmoidocele è stato descritto da Jorge (41) come un'ansa di sigma ridondante che si ernia nello scavo pelvico: Viene distinto in 3 gradi:
1° sopra la linea pubo-coccigea
2° tra la linea pubo-coccigea e la linea ischio-coccigea
3° sotto la linea ischio-coccigea
L'incidenza del sigmoidocele va dal 5.2 % (40) al 4% (41). Tutti si associano alla presenza di un rettocele, il che indica un difetto della parete vaginale posteriore.
Jorge (41) riporta buoni risultati in 6 su 5 pazienti con sigmoidocele di 3° ed 1 di 2° operati con sigmoidectomia (5) e colectomia subtotale (1) con un follow-up di 23 mesi ma solo nel 33% (6 su 18) dei sigmoidoceli trattati conservativamente.
Fenner (42) con un follow-up di 12 mesi (4-24 m) riferisce 5 successi in 7 pazienti trattati chirurgicamente per sigmoidocele: 2 resezioni del sigma, una sigmoidopessia e 4 obliterazioni del cul di sacco secondo Halban. Entrambi i fallimenti erano stati operati di obliterazione del cul di sacco secondo Halban.
Ulcera solitaria del retto.
Nel 1969 Madigan e Morson (43) descrivevano le caratteristiche cliniche e patologiche di una condizione conosciuta sin dal 19° secolo come ulcera non tubercolosa del retto. La defecografia mostra un'intussuscezione nel 60 - 80% dei casi ed un'EMG associata dimostra che l'intussuscezione si associa ad un aumento dell'attività del puborettale in circa il 50% delle SRUS. Ancora, un descensus si associa all'ulcera solitaria nel 50% dei casi.
Il trattamento con Biofeedback puó essere di aiuto: Kamm (44) riporta un successo in 4 (30%) ed un miglioramento in altri 4 di 13 pazienti con un follow-up medio di 9 mesi (range 3-22 m). Il miglioramento o la scomparsa dei sintomi è stata: necessità di ponzamento 7/13, digitazione 7/11, uso di lassativi 5/9. Il tempo speso in bagno (media 30 v 10 minute, prima v dopo trattamento) ed il numero di visite al gabinetto (6 v 3/giorno) è migliorato
Quando sintomi importanti persistono nonostante il trattamento medico e riabilitativo una chirurgia puó essere necessaria.
Nicholls (45) riporta i risultati a distanza in un gruppo di 66 pazienti operati per ulcera solitaria: 49 di rettopessia addominale, 9 secondo Delorme, 2 di resezione anteriore e 4 di stomia come intervento iniziale.
FU
I° Int
II° Int
Fallimento
Rettopessi
90 m
49
22 (49%)
Delorme
38 m
9
4 (45%)
Resezione anteriore
2
4
4 (67%)
Stomia
4
20
Altre
4
Con un follow-up medio di 90 (range 12-177) mesi, 22 delle 49 rettopessie hanno fallito e 19 hanno richiesto ulteriori chirurgie: resezione del retto con anastomosi colo-anale (4 con 3 fallimenti), colostomia (11) e altri interventi (4). Alla fine 14 pazienti avevano richiesto una colostomia (28,5%).
Dei 9 pazienti operati secondo Delorme come primo intervento 4 (44,4%) hanno fallito (2 hanno richiesto una colostomia) ad un follow-up medio di 38 (range 19-107) mesi.
Dei 7 pazienti sottoposti a resezione anteriore come primo o secondo intervento uno stoma è stato alla fine necessario in 4. La percentuale finale di stomia è stata del 30 % (20 pazienti).
Gli interventi antiprolasso portano a risultati soddisfacenti a lungo termine in circa il 55-60 % dei pazienti operati per ulcera solitaria del retto. I risultati della resezione anteriore sono i più discutibili.
E' dunque ragionevole considerare valida l'ipotesi del prolasso interno che porta alla sensazione del desiderio di defecare da cui ponzamento ed un'ulteriore incremento del prolasso interno sino a diventare prolasso esterno. L'ulcera del retto interviene quando il prolasso è spinto contro un pavimento pelvico anormalmente contratto. Il circolo vizioso che si instaura sarebbe a lungo termine causa di anomala discesa del pavimento pelvico.
Conclusioni
Le anomalie anatomiche e funzionali riscontrate possono essere presenti indipendentemente dai sintomi clinici e la loro correzione chirurgica deve essere considerata con molta attenzione. La correzione del rettocele si è dimostrata efficace nel risolvere i sintomi da dischezia e la defecografia è un importante complemento nel selezionare i pazienti. Ulteriori studi sono necessari per chiarire il ruolo del PPS e dell'insieme descensus, PMO, prolasso ed SRUS. Sembra comunque che in questi casi il ruolo anatomico sia di minor significato prognostico e potrebbe essere che qualche forma di terapia psicologica, comportamentale siano importanti per un miglioramento.
" Tira piu' un pelo di fica che un carro di buoi "
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Jessica Gayle
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INCONTINENZA FECALE
La continenza alle feci è il risultato dell'interazione tra diverse strutture: la lesione o l'alterazione di una o più di queste puó portare all'incontinenza alle feci.
Responsabili della perdita della continenza possono essere:
danni alla mucosa e/o alla zona anocutanea, conseguenze di operazioni sull'ano e sul retto
lesioni dell'apparato sfinterico muscolare, consecutiva a traumi accidentali, chirurgici od ostetrici
patologie neurologiche, per lesioni cerebrali o dei nervi periferici
diarrea continua con scariche incontrollabili
restringimento o scarsa elasticità del retto per malattie infiammatorie.
Cause di incontinenza fecale
Fecaloma
Il fecaloma è la principale causa dell'incontinenza fecale, soprattutto nell'anziano o nei pazienti costretti ad una lunga degenza a letto, e rappresenta un problema piuttosto comune nei bambini. Il fecaloma si verifica dopo un periodo prolungato di stipsi.
In seguito a una condizione di stipsi cronica le feci si accumulano nel colon e nel retto e continuano a indurirsi per l'assorbimento dell'acqua, provocando la formazione di feci tipicamente dure e arrotondate note come "scibale". Le feci accumulate provocano l'iperdistensione del retto e determinano il rilassamento degli sfinteri anali interno ed esterno (che diventano beanti). Spesso si riduce la capacità di sensazione e il paziente non è più in grado di avvertire la massa di feci nel retto. Inoltre questo accumolo di feci irrita le pareti del retto e determina un'eccessiva produzione di muco, oltre alla proliferazione dei batteri. Si formano così feci più liquide che, come una falsa diarrea, fuoriescono oltre le feci più dure dallo sfintere anale beante.
Danni ai nervi e ai muscoli del pavimento pelvico
I danni ai nervi e ai muscoli del pavimento pelvico, in particolare agli sfinteri anali, possono essere una causa dell'incontinenza fecale, così come dell'incontinenza urinaria da sforzo.
Ad esempio, se il muscolo pubo-rettale si indebolisce, l'angolo ano-rettale diminuisce e non riesce più a contribuire alla continenza anale: solo gli sfinteri impediscono l'espulsione del contenuto del retto quando aumenta la pressione addominale.
Tra le possibili cause dei danni all'anello degli sfinteri anali e ai nervi associati troviamo:
Traumi ostetrici durante il parto
Sforzo a defecare protrattosi negli anni
Anomalie congenite
Interventi ginecologici
Interventi chirurgici anali
Si ritiene inoltre che il protrarsi nel tempo delle condizioni di stipsi e sforzo per la defecazione possano determinare un circolo vizioso: a seguito dei continui sforzi necessari per defecare, si possono provocare danni nervosi e muscolari al pavimento pelvico e quindi la necessità di ulteriori sforzi per defecare e così via.
Prolasso rettale
La debolezza dei muscoli del pavimento pelvico e la conseguente diminuzione dell'angolo anorettale possono accrescere la tendenza al prolasso rettale, provocando la discesa della parete rettale attraverso il canale anale e l'aumento della pressione intra-addominale, con conseguente modesta incontinenza fecale e sensazione di pienezza del retto in seguito alla dilatazione del canale a opera del retto prolassato.
Danni al sistema nervoso centrale o periferico
Un danno neurologico puó:
ridurre o eliminare la capacità di avvertire che il retto è pieno dando origine ad una incontinenza fecale riflessa, cioè il paziente in assenza di sensazione rettale non è in grado di attivare la soppressione volontaria del riflesso di defecazione mediante la contrazione dello sfintere esterno (in caso di paraplegia);
provocare la perdita del riflesso di defecazione e quindi la generazione di fecalomi (in caso di lesioni spinali basse);
ostacolare l'apporto nervoso dello sfintere. Danni a carico delle radici nervose sacrali S2 e S3 possono determinare la totale perdita dell'apporto nervoso agli sfinteri esterno e interno (in caso di tumore, lesioni spinali basse, spina bifida);
anche ostacolare la capacità dello sfintere di rilassarsi in combinazione con il riflesso di defecazione, creare cioè una iperattività dello sfintere che genera una incapacità di rilassamento con conseguente impossibilità di evacuazione, degenerante in stipsi cronica.
La continenza alle feci è il risultato dell'interazione tra diverse strutture: la lesione o l'alterazione di una o più di queste puó portare all'incontinenza alle feci.
Responsabili della perdita della continenza possono essere:
danni alla mucosa e/o alla zona anocutanea, conseguenze di operazioni sull'ano e sul retto
lesioni dell'apparato sfinterico muscolare, consecutiva a traumi accidentali, chirurgici od ostetrici
patologie neurologiche, per lesioni cerebrali o dei nervi periferici
diarrea continua con scariche incontrollabili
restringimento o scarsa elasticità del retto per malattie infiammatorie.
Cause di incontinenza fecale
Fecaloma
Il fecaloma è la principale causa dell'incontinenza fecale, soprattutto nell'anziano o nei pazienti costretti ad una lunga degenza a letto, e rappresenta un problema piuttosto comune nei bambini. Il fecaloma si verifica dopo un periodo prolungato di stipsi.
In seguito a una condizione di stipsi cronica le feci si accumulano nel colon e nel retto e continuano a indurirsi per l'assorbimento dell'acqua, provocando la formazione di feci tipicamente dure e arrotondate note come "scibale". Le feci accumulate provocano l'iperdistensione del retto e determinano il rilassamento degli sfinteri anali interno ed esterno (che diventano beanti). Spesso si riduce la capacità di sensazione e il paziente non è più in grado di avvertire la massa di feci nel retto. Inoltre questo accumolo di feci irrita le pareti del retto e determina un'eccessiva produzione di muco, oltre alla proliferazione dei batteri. Si formano così feci più liquide che, come una falsa diarrea, fuoriescono oltre le feci più dure dallo sfintere anale beante.
Danni ai nervi e ai muscoli del pavimento pelvico
I danni ai nervi e ai muscoli del pavimento pelvico, in particolare agli sfinteri anali, possono essere una causa dell'incontinenza fecale, così come dell'incontinenza urinaria da sforzo.
Ad esempio, se il muscolo pubo-rettale si indebolisce, l'angolo ano-rettale diminuisce e non riesce più a contribuire alla continenza anale: solo gli sfinteri impediscono l'espulsione del contenuto del retto quando aumenta la pressione addominale.
Tra le possibili cause dei danni all'anello degli sfinteri anali e ai nervi associati troviamo:
Traumi ostetrici durante il parto
Sforzo a defecare protrattosi negli anni
Anomalie congenite
Interventi ginecologici
Interventi chirurgici anali
Si ritiene inoltre che il protrarsi nel tempo delle condizioni di stipsi e sforzo per la defecazione possano determinare un circolo vizioso: a seguito dei continui sforzi necessari per defecare, si possono provocare danni nervosi e muscolari al pavimento pelvico e quindi la necessità di ulteriori sforzi per defecare e così via.
Prolasso rettale
La debolezza dei muscoli del pavimento pelvico e la conseguente diminuzione dell'angolo anorettale possono accrescere la tendenza al prolasso rettale, provocando la discesa della parete rettale attraverso il canale anale e l'aumento della pressione intra-addominale, con conseguente modesta incontinenza fecale e sensazione di pienezza del retto in seguito alla dilatazione del canale a opera del retto prolassato.
Danni al sistema nervoso centrale o periferico
Un danno neurologico puó:
ridurre o eliminare la capacità di avvertire che il retto è pieno dando origine ad una incontinenza fecale riflessa, cioè il paziente in assenza di sensazione rettale non è in grado di attivare la soppressione volontaria del riflesso di defecazione mediante la contrazione dello sfintere esterno (in caso di paraplegia);
provocare la perdita del riflesso di defecazione e quindi la generazione di fecalomi (in caso di lesioni spinali basse);
ostacolare l'apporto nervoso dello sfintere. Danni a carico delle radici nervose sacrali S2 e S3 possono determinare la totale perdita dell'apporto nervoso agli sfinteri esterno e interno (in caso di tumore, lesioni spinali basse, spina bifida);
anche ostacolare la capacità dello sfintere di rilassarsi in combinazione con il riflesso di defecazione, creare cioè una iperattività dello sfintere che genera una incapacità di rilassamento con conseguente impossibilità di evacuazione, degenerante in stipsi cronica.
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La Defecata.
Com'è bello defecare,
in campagna o in riva al mare,
sulla strada o in cima a un palo,
defecare non è raro.
Chi defeca soffre tanto,
per lo sforzo grande alquanto,
e diventa palliduccio se di stronzo ne esce un mucchio.
Si defeca dopo pranzo,
dopo cena e colazione,
per la fretta anche in cucina in corridoio o nel salone.
Chi defeca suda freddo,
in posizione alquanto strana,
con il culo ben parato per l'intera settimana.
Defeco' a suo tempo il nonno,
con la moglie ed il bambino,
Garibaldi con Anita e Rodolfo Valentino.
Anche il becco * e l'uccelletto cagan forte per diletto,
con il Toro e l'elefante farne un tir è assai importante.
Caga pure il cacciatore,
che di canne è assai esperto,
ma se sbaglia postazione poi di cacca vien coperto.
Schizza pur la ballerina,
che di fatto è un po' carina,
dopo un Tango figurato caccia quello che ha mangiato.
Defecar è un atto sano,
se pulisci con la mano,
ma se usi lo straccetto poi ti prude un po' il culetto.
In campagna c'è l'erbetta,
fresca fresca di giornata,
ma se in mezzo ci son spine la pellaccia è rovinata.
E' finita la poesia,
che ho inventato a casa mia,
se non vi è piaciuta tanto un'altra volta ve la canto,
mi ritiro a defecare per almen tre settimane.
Com'è bello defecare,
in campagna o in riva al mare,
sulla strada o in cima a un palo,
defecare non è raro.
Chi defeca soffre tanto,
per lo sforzo grande alquanto,
e diventa palliduccio se di stronzo ne esce un mucchio.
Si defeca dopo pranzo,
dopo cena e colazione,
per la fretta anche in cucina in corridoio o nel salone.
Chi defeca suda freddo,
in posizione alquanto strana,
con il culo ben parato per l'intera settimana.
Defeco' a suo tempo il nonno,
con la moglie ed il bambino,
Garibaldi con Anita e Rodolfo Valentino.
Anche il becco * e l'uccelletto cagan forte per diletto,
con il Toro e l'elefante farne un tir è assai importante.
Caga pure il cacciatore,
che di canne è assai esperto,
ma se sbaglia postazione poi di cacca vien coperto.
Schizza pur la ballerina,
che di fatto è un po' carina,
dopo un Tango figurato caccia quello che ha mangiato.
Defecar è un atto sano,
se pulisci con la mano,
ma se usi lo straccetto poi ti prude un po' il culetto.
In campagna c'è l'erbetta,
fresca fresca di giornata,
ma se in mezzo ci son spine la pellaccia è rovinata.
E' finita la poesia,
che ho inventato a casa mia,
se non vi è piaciuta tanto un'altra volta ve la canto,
mi ritiro a defecare per almen tre settimane.
" Tira piu' un pelo di fica che un carro di buoi "